Inschrijven met verwijsbrief · Kindertand-Rotterdam

Naam*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Geboortedatum*

Geslacht*

Man

Vrouw

Naam en plaats van de verwijzende tandarts

Verwijsbrief

Max. bestandsgrootte: 2 GB.

Adres*

Straat + huisnummer Plaats Postcode Land

Telefoon huis/mobiel*

Telefoon werk

Mobiel

E-mailadres

Verzekeringsmaatschappij

Polisnummer

Verzekering begindatum

Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Toestemming*

Ik ben ouder of wettelijk vertegenwoordiger van dit kind en ga ermee akkoord dat Kindertand-Rotterdam deze gegevens gebruikt om de inschrijving te verwerken en contact met mij op te nemen. Ik heb de privacyverklaring gelezen.

Gezondheidsgegevens van uw kind worden alleen gebruikt voor de behandeling en bewaard in het patiëntendossier, zoals de wet (WGBO) voorschrijft."

Inschrijven

Kindertand

Snel naar

Contactgegevens